2722 最後一課

    過了一會，劉主任做完術前交代回來。

    他請示了一下苗主任，隨後重新洗手，開始換術式再一次把沒做完的手術做完。

    手術很簡單，只是破壞性的腎癌切除術而已，劉主任的手法細膩，哪怕是有老主任站在身後看著，他依舊沒有表現出任何緊張的情緒，不到1個小時的時間完成了手術的全過程。

    縫皮，手術室里迴蕩著好運來的歌聲，劉主任也似乎輕鬆了一點，他問道：「主任，您估計是怎麼來的？」

    「術中大血管的損傷沒有出現，腎靜脈?腰靜脈?右膈靜脈以及下腔靜脈都很完好，不考慮損傷導致氣體快速吸收入循環。我想應該是快速充氣建立氣腹時二氧化碳通過腎臟腫瘤的畸形血管，再進入循環。」

    「患者的血壓下降的不快，我看麻醉記錄單，你們有11分左右的搶救。」苗主任背著手，條理清晰的說道，「你還記得我罵過你一次麼。」

    「記得。」劉主任沒有迴避這個問題，很坦然的說道，「我一次做手術，hem-o-lok被放置在腎靜脈的分叉口，未能完全夾閉腎靜脈。」

    「嗯，要是那樣的話，大量的二氧化碳會隨著壓力差進入到血液循環里。」苗主任繼續說道，「50%的死亡率我估計是這麼來的，氣腹的二氧化碳進入大血管，會導致無法挽救的死亡。而你遇到的這種情況，少量氣體進入畸形血管，還有得救。」

    「二氧化碳沿著壓力梯度通過開放的靜脈經下腔靜脈進入右心房?右心室?肺動脈，在肺動脈處形成氣栓夾，造成機械性的梗阻，使血流無法進入左心室，導致患者循環衰竭?」

    「進入的氣體量不多，這也是你手術做的精細。有些沒辦法預防的併發症，只要記住怎麼搶救就行了。術前交代要細心一點，多說幾句沒什麼。」

    苗主任依舊像是大主任一樣嘮叨著。

    「主任，術後要呼吸機吹幾天吧。」劉主任問到。

    「1-2天就可以。」苗主任很有把握的說道：「回去後複查床頭超聲心動，找個技術好的人來做。要是心臟里沒有殘留的氣體，頂多2天就能拔管。」

    說完，苗主任頓了一下，又說道：「記得叮囑iu的護士，晚上精神著點，1小時吸一次痰，肺水腫要是有大量的痰留在肺臟里，怕是會有肺不張。」

    「主任，晚上我留在iu看患者。」劉主任很自然的說道，「您放心。」

    「嗯。」苗主任點了點頭，這一切似乎都是理所應當的。

    「主任，多虧您有經驗，當時我懵了。」劉主任很坦然的說道。他沒有遮掩自己經驗缺失，直接坦誠說道。

    「經歷過一次就好了。」苗主任道，「建立氣腹，不可避免存在氣栓的風險?氣體栓塞的發生率非常低，大約為0.002%~0.02%，一旦發生其致死率卻可高達50%?」

    「這麼多年，咱們科一共發生過三起，加上你這一例。」

    劉主任有些感慨，912泌尿外科力量是很強的，要不然不可能所有帶組教授都覺得自己能爭一爭主任的位置。

    的確，無論是從手術水平還是其他方面來看，大家都有這個資格。可那是正常情況，一旦碰到今兒這種事情，劉主任深深的感覺到家有一老如有一寶這句話的正確性。

    一年幾千例腔鏡手術，這麼多年來竟然只發生了3例。聽苗主任的意思和劉主任的理解，有2例是自己沒來的時候發生的。

    「所以你們做腔鏡手術的時候我都要提醒一下，注意患者的狀態。快速的診斷和及時有效的治療是成功的必要條件，因為空氣栓塞留給搶救的時間太少了?」

    「氣栓的管理目標是阻止氣體進一步進入循環並保持血流動力學穩定，這一點很關鍵。」

    「一旦發生異常情況，就應立刻停止充氣，降低氣腹壓。將患者置於頭低腳高的左側臥位，使進入右心室的氣泡聚集在心尖部，防止其進入肺動脈。」

    「發生心臟驟停就要及時行心肺復甦和電除顫，維持循環的同時還能將空氣從肺動脈流出道。」

    「賀俊金做的就不錯，最快的時間用中心靜脈導管把氣體吸出來。」

    「我看了麻醉記錄單，賀俊金來了之後加大了液體輸入量，我問你這是為什麼？」苗主任聲音忽然變的冷峻了起來，像是一個嚴厲的老師在提問淘氣的學生一樣。

    「是因為輸注大量的液體，提高靜脈壓，從而防止二氧化碳氣體進一步進入靜脈系統?」劉主任基礎知識也是相當紮實，想也不想的直接回答道。

    「嗯，是這樣。」

    苗主任見縫完最後一針，他背著手轉身要走。

    「主任，稍等一下！」劉主任手速加快，最後一針穿出，把持針器和手裡的鑷子拍在患者的腿部，轉身追上苗主任。

    「嗯？」苗主任輕輕嗯了一聲。

    「主任，前幾天我去看您，跟您說的事情您考慮一下。」劉主任很認真的說道，「返聘回來，也沒什麼太重的活，一周帶我們查一天的房就行。關鍵是……關鍵是您不在，我心裡沒底。」

    「出息。」苗主任冷哼道，「早晚都是要走的，別因為一兩次意外事件就害怕的不敢動手。回去好好翻翻書，問問賀俊金。我記得3年前胃腸做一例腔鏡手術發生了氣體栓塞，那台手術是賀俊金麻醉的。」

    老賀見鄭老闆要走，便拔掉u盤，正在忙叨著，聽苗主任提到自己，便嘿嘿的笑了笑。

    鄭仁看了一眼老賀，這貨能活這麼大，還當真是不容易。

    「主任……」

    「你們好好干，我退休就是退休，不會返聘的。」苗主任很堅定的說道。

    說完，他背著手，緩緩的離開手術室。

    鄭仁看了劉主任一眼，隨後跟上苗主任的腳步。他清楚苗主任最後一句話的意思，苗主任還是心太善了。

    ……

    ……

    註：病例引自《中華急診醫學雜誌》2014年9月第23卷第9期.